解东成医生的科普号

金某,男,60岁主 诉：脑囊虫病4年余，突发昏迷20天。脑囊虫病合并脑卒中反复脑脊液穿刺引流（本文所涉视频及图片均取得患者及家属同意，如存异议，请联系撤销）

患者：张某某，女性，66岁主诉：动脉瘤破裂夹闭术后发热40余天。反复多术式引流所致低颅压脑脊液指标持续偏高脑顺应性持续减低反复引流致昏迷患者基本恢复部分自理能力（本文所涉视频及图片均取得患者及家属同意，如存异议，请联系撤销）

1.动脉瘤破裂后脑积水；2.脑积水分流术后感染和堵管的并发症；3.经腰大池脑脊液持续引流致颅内感染的并发症4.动脉瘤开颅夹闭术后脑积水5.脑积水分流术失败并发症曾经的诊断错误和延迟性6.脑积水分流术失败并发症的曾经不当治疗的策略和方法7.脑积水分流术并发症诊断和治疗的高难度性（国内最高级的神经外科单位和专家未能解决的难题）患者：高某某,女,32岁,天津市宝坻区人，现住址：北京朝阳区北苑家园主诉：动脉瘤夹闭术后2月半，脑积水分流术后间断发热1月半。一、住入航空总医院脑脊液科之前的病史：患者2月半前（即2013年11月4日）突发剧烈头痛，难以忍受，前往北京天坛医院进行头颅CT提示蛛网膜下腔出血（图1），随即进行头颅CTA检查确诊为右前交通动脉瘤。（图2）图1:2013年11月4日脑CT：双侧裂及纵裂出血，疑有脑室扩张图2:2013年11月4日脑CTA：动脉瘤显示不明确当天在全麻下进行“右前交通动脉瘤夹闭术”。术后当日患者意识朦胧，左侧肢体无力，手术医生根据患者术前CT表现考虑颅内高压，故当日给予腰大池持续外引流。术后第4天即腰大池引流4天后复查头颅CT，显示右侧基底节区斑片状低密度影，和因腰大池引流脑室较前变小（图2）。图3：术后4天CT：右基底节低密度影，脑室较术前变小根据CT显示的右侧基底节区斑片状低密度影和脑室较术前变小的表现，医生认为前者与大脑前动脉穿支区缺血有关，后者与脑肿胀或/和腰大池引流有关，然后加入尼莫地平控制血管痉挛和控制血压、并继续腰大池持续引流性治疗。2013-11-11即术后7天时，患者中度昏迷，伴有呼吸困难，立即进行头颅CT复查，发现了脑严重肿胀的表现（图4）。医师认为脑肿胀多因高颅压所致，又加用甘露醇、白蛋白、速尿及激素的强降颅压的治疗；因患者呼吸困难，医师为患者进行了经鼻气管插管；为了防止药物性的低血压和脑缺血，将尼莫地平停用。次日即2013-11-12患者病情好转，此时医师考虑到长期腰大池外引流具有导致颅内感染的风险，所以拔除腰大池外外引流管；医生考虑降颅压措施过强，因此停用了白蛋白、速尿及激素治疗，改用高渗盐水降颅压的方法。图3：术后7天CT：脑肿胀明显，中线轻度向左移位2013-11-18即术后第14天（腰大池外引流管拔除后第6天），患者神志转清，右手能写字，但存在吞咽障碍、构音障碍、左侧肢体无力表现，复查头颅CT（图4）提示水肿减轻，脑室稍扩张。医师考虑患者处于恢复期，脑室可逐渐恢复正常，并将患者转入普通病房继续治疗。图4：术后14天CT：脑水肿减轻，脑室稍扩张在以后的14天之内，患者逐渐出现表情呆滞，反应迟钝，昏睡，在2013-12-2即动脉瘤夹闭术后28天复查头颅CT，显示脑室扩张加重及脑室周围水肿明显（图5）。图5：术后28天CT：脑室扩张及脑室周围水肿较前明显当地医师考虑患者存在脑积水，并于2013-12-4在全麻下进行了侧脑室腹腔分流术。分流术后第一天患者神志较前好转，睁眼时间较术前明显延长，可遵嘱握拳。但术后第二天患者出现了发热，最高体温38.5℃。当地医师考虑患者可能存在分流术后感染的可能，立即加用了万古霉素与头孢他啶联合抗感染治疗。患者之后病情仍逐渐恶化，在2013-12-10即分流术后8天（抗感染治疗6天后），患者再次出现昏睡，体温高达38.5℃左右，复查头颅CT提示脑室扩张较术前没有变小或仍然较为严重的程度（图6）。图6：分流术后8天CT：脑室较术前无明显变小此时又进行了腰穿检查，脑脊液压力140mmH2O，脑脊液白细胞454u/L。当地医生诊断为颅内感染，继续万古霉素与头孢他啶联合抗感染治疗。可是在这段抗感染治疗期间，又出现了左下肢肿胀的并发症，超声提示下肢深静脉血栓形成，并给予过低分子肝素皮下注射的治疗。在如此抗感染治疗下，患者体温逐渐恢复正常，但意识仍无明显改善，处于昏睡状态，于2013-12-13即分流术后11天复查头颅CT（图7）：脑室仍显著扩张。图7：分流术后11天CT：脑室较前无明显缩小当地医生考虑分流管压力过高，将“分流管泵”压力从2.0调至1.5，并腰穿测压为110mmH2O，证明了“泵调压”的有效性。调压后患者神志逐渐转清，能轻声言语、写字，但反应仍迟钝，于2013-12-24即分流术后22天复查头颅CT（图8）：脑室较前有所减小，脑室周围水肿明显减轻。图8：分流术后22天CT：脑室较前有所减小，脑室周围水肿减轻当地医生根据2013-12-24头颅CT以及症状改善的结果，考虑患者疾病已治愈，建议转院康复治疗。次日即2013-12-25患者转入北京宣武医院进行住院康复治疗。可是在入院的第二天即2013-12-26，患者出现了右下腹疼痛和低热的表现，具有局部压痛和反跳痛的体征，腹部CT未见明显异常。神外医生根据之前病史，考虑可能有腹腔感染或腹膜炎，给予万古霉素、头孢他啶、奥硝唑联合抗炎治疗。在如此抗感染治疗的3天内，患者虽然意识清楚，语言表达能力尚可，但腹痛仍持续存在。患者在2013-12-31即转院后第6天时，病情开始恶化，嗜睡，高烧不退（最高体温29℃）、右手颤抖、颈项强直，因此次日即2014-1-1转入北京安贞医院神经外科住院治疗，当日腰穿脑脊液化验白细胞300*10^6/L。2014-1-2即转院后第1天（分流术后第31天）复查头颅CT（图9）显示脑室扩张和脑室周围水肿有所加重。图9：分流术后31天CT：脑室较前扩张，脑室周围水肿增重北京天坛医院神经外科专家会诊，考虑颅内感染仍未控制，最终导致腹部感染，给予万古霉素、复达新联合抗炎。用药后第二日，患者腹部疼痛消失；腰穿检查压力110mmH2O，脑脊液白细胞29*10^6/L。在2013-1-13即北京安贞医院住院后第12天（分流术后第42天），患者体温恢复正常，腰穿白细胞39*10^6/L，遂将复达新药量减至1/3。复达欣如此剂量使用3天后即2013-1-16下午，患者突然出现昏睡、高热39.2℃，伴频繁呕吐，右手颤抖的症状，次日即2013-1-17查头颅CT（图10）显示脑室有所再度扩张，腰穿测压140，脑脊液白细胞1100，安贞医院医生考虑此种情况与复达欣减量有关，遂即恢复“高剂量”复达新的使用，并加口服复方新诺明的治疗。图10：分流术后46天CT：脑室有所再度扩张如此“高剂量”复达欣使用的第二日即2013-1-18晚,患者体温恢复正常，意识恢复至清楚，可进流食但张口困难并不能伸舌，反应迟钝，偶有言语但言语不清。患者家属因此时的茫然和无助，便多方打听、亲自上网查询，确定了改变就诊的方向，立即带患者来到航空总医院脑脊液病科就诊。二、在航空总医院脑脊液科的治疗经过和结果：（一）、来院时情况：患者入院时表现（2014年1月20日，图11）：神志清楚，但反应迟钝，张口困难、不能伸舌、不能经口进食，不能言语。查体欠合作，可按指令正确活动肢体但动作微小；右额颞可见长约375px弧形手术切口疤痕（曾进行动脉瘤夹闭手术）；右枕部可见长约125px纵行手术切口疤痕（曾进行脑室腹腔分流术）。颈项强直。双侧瞳孔不等，瞳孔：左3.5mm，右3.0mm，对光反射迟钝。肌力：左侧肢体IV级，右侧肢体IV级。肌张力：双侧肢体肌张力基本正常。图11：入院当天表现入院当日进行头颅CT显示脑室显著扩张，脑室周围水肿（即间质性脑水肿或经室管膜性脑水肿）明显（图12）。图12：2014-1-20：脑室显著扩张，脑室周围水肿明显入院当天约数小时后，患者接受了急诊手术：原脑室腹腔分流管去除术（右）+侧脑室外引流术（左）。术后当天患者症状明显迅速改善：可简单言语，但因发声细小仍难辨别；经口可进少量流食；复查头颅CT显示：脑室较前缩小，原脑室分流管去除，侧脑室外引流管脑室端位置良好（图13）。图13：2014-1-20：脑室扩张减轻入院手术时抽取脑脊液的细菌培养，三天后回报结果为表皮葡萄球菌。入院三天内的连续三次脑脊液细菌培养，之后均回报为阴性，说明患者颅内感染致病菌已被消灭。入院治疗一周后，患者便进食量增加，言语、语音及行为反应均又显著改善。入院治疗第7天即2014-1-27，患者接受了在保留右侧侧脑室外引流管前提下的左侧脑室腹腔分流术之前的引流术。当天术后头颅CT复查显示分流管脑室端位置良好，脑室扩张及脑室周围水肿减轻（图14）。图14：入院第7天即2014年1月27日CT：脑室分流管下段外置术后术后2天后即2014年1月29日，患者进一步症状好转，头颅CT复查，结果显示脑积水控制更为良好（图15）。图15：术后2天后即2014年1月29日CT：脑室缩小在CT之后，拔出了患者右侧的侧脑室外引流管。在拔除脑室外引流管之后的9天内，患者进食、张口伸舌、发声和言语、回答问题，床上翻身及其它行为反应的能力，均明显改善（图16）。此时脑脊液颜色治疗情况改善（图17）。图16：2014年2月7日即拔除脑室外引流管之后的9天时的表现：遵嘱伸舌图17：2014年2月7日即拔除脑室外引流管之后的9天时的表现：脑脊液颜色已变清患者再继续治疗12天之后即2014-2-19，接受了脑室腹腔分流术。分流术后第12天即2014-3-3，也就是出院前一天进行了头颅CT复查，显示了脑室大小和分流管位置均良好的结果（图18）。患者各方面行为恢复到基本正常的程度（图19）。图18：2014-3-3头颅CT：脑室缩小，分流管位置良好图19：2014-3-3患者行为恢复至正常（完）

婴儿头颅增大并巨大脑室性脑积水的早期治愈性治疗转自脑脊液神经外科学网站患儿姓名：王某某，女，入院时年龄：6个月20天，辽宁省大连庄河市人；主诉：患儿于2009年9月17日出生，但是在出生2个月后即2009年11月时，出现了嗜睡和吃奶频繁呕吐的症状，家常因听说是正常表现而没给以重视。在患儿出生5个月后的一天，即在2010年3月18日，在打防疫针时，经别人提醒发现患儿的头颅开始增大，以前额部增大为显著特征，但因为患儿活动基本正常而再未重视。再过了一个月，即患儿6个月的时候即在2010年4月1日的下午，再次发生嗜睡和醒后哭闹的现象，而且又发现具有眼睛“发直”即双眼的黑眼球向下凝视的轻度“落日征的表现，虽然在4天后即4月5日是症状好像有所好转，但每天晚上仍然还是出现哭闹的表现，于是在当地医院进行脑CT检查，发现了“严重的脑积水”。随后迅速托人到北京就诊，经北京天坛医院一位专家介绍，慕名就诊于李小勇主任（注：当时在清华大学第二附属医院），并于2010年4月7日住院，开始接受脑积水的脑脊液治疗。入院时查体2010年4月7日入院，查体显示（图：1）：患儿头围50厘米，显著大于同龄儿童；头形呈额部和枕部膨大的形状；不能坐立；家长抱起时呈现双腿伸直和不能蹬腿状态；家长扶着站立时，婴儿足部向前伸展、大腿及臀腰部向后伸展，呈现出躯干和下肢成角折叠的状态；双眼具有上视困难或“落日症”的表现。

脑创伤开颅术后头皮瓣感染并脑脊液漏 开颅减压术后迟发型脑膨出 治疗脑膨出和脑脊液漏的脑室和腰部脑脊液外引流性颅内感染开颅减压术后脑积水性脑膨出内镜脑积水治疗无效并加重并发症脑膨出和脑积水性精神异常综合征脑脊液分流术后脑和头皮内陷综合征患者：刘某某,女,32岁,山西省太原市人入院日期：2011年8月18日主诉：颅脑外伤术后约2个半月，诊断脑积水伴左侧肢体无力、反应迟缓约1个半月，突发高热并行侧脑室外引流术约1个月。一、住入航空总医院脑脊液科之前的病史：患者于2011年6月2日骑自行车时被汽车撞倒，当时昏迷，到太原市的当地医院即山西省中医学院第二中医院神经外科就诊，在脑CT检查发现右侧硬脑膜下出血和脑挫伤的表现之后（图1），于当天进行了急诊性的右额颞开颅去骨瓣减压术。图1:2011年6月2日脑CT表现患者术后第一天时神志转清，四肢活动未出现异常，但是从术后第二日开始，出现了最高达39度发热表现。在术后第三天即2010年6月5日，进行了脑CT复查（图2），在留取刀口皮瓣下引流管内引流液并进行了细菌培养之后，拔出了该引流管。术后第5天复查脑CT（图3），未见显著异常表现。但是仍为高热不退表现。图2：2011年6月5日图3：2011年6月7日在刀口引流液细菌培养结果为“鲍曼不动杆菌”感染之后，根据药物敏感试验结果立即开始了静脉内使用舒普深抗生素的治疗，随后体温很快便得到了控制。如此抗感染治疗一直持续至术后第三周，直到刀口引流液细菌培养转为阴性即“未见细菌生长”为止。神智和肢体活动均逐渐恢复，曾二次作脑CT检查，均为发现显著异常（图4和图5）。图4：52011年6月13日脑CT图5：2011年6月15日脑CT患者在颅内感染得到控制以及病情逐渐好转的情况下，在大约2011年7月的中旬，开始了高压氧治疗。但是在高压氧治疗几天之后，开始出现了开颅骨窗部位的头皮外膨表现，以及左侧肢体无力、不能站立，反应迟钝，食欲差，和言语缓慢的表现，在2011年7月3日复查的脑核磁（图6）显示脑膨出之后，进行了腰大池的引流术，但是腰大池引流术在第三天时出现了引流不通和脑膨出再度加重的表现（图7）。图6：2011年7月3日图7：2011年7月6日脑CT在继续一周左右的腰大池引流但无效的前提下，患者于2011年7月18日被转入到了山西省人民医院。但是在这次住院使用甘露醇等降颅压药物治疗的第三天时，出现了突发发热达39度以上、呼吸浅快意识混乱、血色素低下、和血压急剧不稳的异常表现，因此紧急抢救：给予输血、侧脑室外引流术（图8）和静脉输注舒普深药物的抗炎治疗。图8：2011年7月21日脑CT脑室外引流，从一开始直到之后15天之内，患者病情逐渐有所好转，曾分别在第5天（图9）、第8天（图10）、第11天（图11）、和第15天（图12）的时后，均进行过脑CT的复查，均见到了脑积水得到了不同程度的控制。图9：2011年7月26日图10：2011年7月29日图11：2011年8月1日图12：2011年8月5日但是在如此15天脑室引流的期间内，患者始终具有间断发热，不能站立，反应迟钝，和言语迟缓的异常表现。因为脑脊液细菌培养报告为“鲍曼不动杆菌”，患者被推荐到北京的清华大学玉泉医院进行治疗。在2011年8月11日，患者被转入到了清华大学玉泉医院。该医院很快进行软性脑室镜式的第三脑室造瘘术和脑室内“菌斑冲洗术”。可是患者术后反而出现了脑积水更为严重的表现：曾经手术的头皮瓣外膨的程度更加严重（图13）。病人神智虽然清楚，但是又出现了精神症状。图13：2011年8月15日在如此多家多次治疗无效的情况下，患者家属知道了航空总医院脑脊液科，在反复“调查”并亲自了解了治疗方案之后，于2011年08月18日，转院来到航空总医院脑脊液科。二、在航空总医院脑脊液科的治疗经过和结果：（一）、脑积水性脑膨出并发症的治疗阶段：患者转到航空总医院脑脊液科时呈现出一种十分惊恐的神态，不停地呼喊着一个幻觉：“一位老和尚在我头上种了三棵树，拔也拔不掉”；不住气地呼唤家人：“帮我把这三棵树拔走”。头右侧手术皮瓣隆起十分严重，犹如要涨破一般，左侧肢体处于瘫痪状态：上肢瘫痪的程度重于下肢。体温波动在38.5℃左右。所以根据入院前曾在清华大学玉泉医院的脑核磁结果（图13），立即进行了缓解严重脑积水及其相关颅内高压的紧急处理，同时取脑脊液进行相应的化验检查。在入院第2天即2011年8月19日，脑膨出仍较严重（图14），并行脑CT检查，显示严重的脑膨出和脑积水已经有所控制（图15）。图14：入院次日在脑室外引流下仍有显著脑膨出图15：2011年8月19日CT：脑膨出和脑积水得到控制经过十余天治疗，体温很快得到了彻底的控制。在继续达近两个月的治疗后，患者原来瘫痪的左侧肢体显著恢复，并于2011年10月17日在术前检查CT（图16）之后，接受了永久控制脑积水的脑脊液分流术。图16：2011年10月17日分流术前脑CT：脑积水和脑膨出控制满意但是在脑积水分流术后，患者却逐渐出现了左侧瘫痪肢体再度瘫痪加重的表现，同时还出现了严重头皮瓣内陷的表现；此时CT检查显示头皮瓣及下方脑实质内陷（图17）。图16：2011年11月1日：分流术后性头皮瓣和脑实质内陷（二）、脑积水分流术后头皮瓣内沉并发症的治疗阶段：在对头皮瓣下沉继续观察一个月之后，于2011年12月5日，为患者进行了颅骨修补术。可是在2011年12月7日即颅骨修补术后第2天，患者出现全天左侧肢体肌张力持续偏高并伴喘息样呼吸的表现，此时急诊头CT检查发现颅骨修补术区硬膜外积液和少量积气，中线结构向对侧移位显著的表现（图18）。图18：2011年12月7日头CT：术区硬膜外积液、积气，中线左移遂急诊给予床旁行经皮硬模外积液穿刺引流术。次日即颅骨修补术后第3天（2011年12月8日），患者呼吸改善至平稳，左侧肢体肌张力也有所减轻。此硬膜外积液引流的第二天即颅骨修补术后第4天（2011年12月9日），再次行头CT检查：术区硬膜外积液、积气明显减少，中线结果左移程度减轻（图19）。图19：2011年12月9日头CT：术区硬膜外积液积气减少，中线左移减轻此后患者左侧肢体活动能力逐渐有所好转，并且此时发现患者“头上的三棵树”也被拔掉了。于颅骨修补术后第8天（图20）、第14天（图21）时复查了两次头CT，均显示术区硬膜外积液已开始逐渐吸收。图20：2011年12月13日头CT：硬膜外积液开始吸收图20：2011年12月19日头CT：硬膜外积液吸收显著在颅骨修补术2周后，患者瘫痪的左侧下肢开始改善，恢复到了在辅助下能行走的能力，但左上肢仍呈现僵硬而屈曲的姿态。于出院前一天即颅骨修补术后第34天（2011年1月8日），行头CT检查示术区硬膜外积液积气基本消失，中线结构复位良好（图21）。图21：2012年1月8日头CT：硬膜外积液积气消失，中线复位良好在2012年1月9日即住院治疗4个月后患者出院，但是此时左侧瘫痪的上肢仍呈现的屈曲脑性瘫痪状态（图22）。图22：2012年1月9日出院时：言语思维恢复正常，左上肢仍屈曲瘫痪出院后随访结果：在2012年3月10日即患者出院2个月后，电话随访：患者口齿清楚、思维正常。据患者本人描述：在无人搀扶下已可以行走300至500米的路程，并且已可独立完成做饭、洗衣等简单家务，并计划短期内参加力所能及的工作。在2012年10月19日即出院9个月后，患者在家属陪同下来院门诊复查，左侧瘫痪的上肢完全恢复正常，达到了正常人的活动能力（图23）。图23：完全恢复了正常人的活动能力此时复查的头CT显示：脑室系统及脑结构基本正常（图24）。图24:2012年10月19日头CT：脑室系统及脑结构基本正常完结

本文转自脑脊液神经外科学网站 2004年以后，在对脑积水分流术后非感染性脑脊液分流管梗阻堵塞并发症的治疗研究中，我中心李小勇教授团队研制出了一整套独特的治疗技术，因此获得了近于100%的分流管不再发生梗阻性治愈的世界突破性成果。脑脊液分流管非感染性梗阻堵塞并发症的治疗技术，是除脑积水分流术和脑室外引流术性颅内感染并发症治疗技术之外的另一种脑积水分流术十分必要的补救性技术，完全有理由认为是促进脑积水整体治疗水平提高的又一重要贡献。我们连续成功治疗了100余例脑室腹腔分流术后分流管堵塞并发症，除一例原腹腔外伤手术后严重腹腔粘连者改用成功的脑室胸腔分流术之外，全部再次成功完成最终的脑室腹腔分流术，根本克服了脑室腹腔分流术分流管并发症不可克服的“世界难题”，患者因此获得高质量的最小致残和最大康复的机会。另一方面我们根据大量临床病例资料总结还得出另一方面的结论：至目前为止，仅单纯根据脑脊液循环动力学理论采用对付非感染性脑脊液分流管梗阻堵塞并发症的所有方法，不仅都几乎无效，反而还有再引起脑脊液分流术性颅内感染的高度危险性。现在面对分流管并发症的常见根本性错误方法如下：1、分流管调整术， 2、分流管零件或整体的更换术，3、在保留原来分流管不动的基础上再放置一条或多条分流管的方法， 4、采用每天逐渐增多次数的分流管泵按压方法，5、单纯先将分流管腹腔段拔出变成脑脊液的体外引流然后待“脑脊液化验正常”后再度进行分流术的处理方法，6、将原来至腹腔性手术改变为致非腹腔性体腔或部位的脑室脑脊液分流术：如采用脑室上矢状窦分流术，或脑室心房分流术等，7、对脑脊液分流管腹腔段或端发生梗阻的病例，再利用腹腔镜技术将分流管腹腔段“更准确” 地放置于腹腔内大网膜所接触不到的部位的做法，8、对脑脊液分流管脑室段或端发生梗阻的病例，用脑室镜辅助性更准确地将分流管脑室段“放置在脑室内远离脉络丛的部位”的做法，9、改用神经内镜或脑室镜式第三脑室造口术方法， 10、改用神经内镜或脑室镜式脉络丛烧灼术的方法。 通过克服脑室腹腔分流术后分流管堵塞并发症的缺点，使得绝大多数脑积水尤其是继发于脑外伤、动脉瘤破裂等疾病之后发生的脑积水，可以获得十分满意的疗效，具有前所未有的重大意义。 如想进一步了解更多，请访问网站（北京李小勇博士脑脊液神经外科网站）:

脑室分流感染性震颤麻痹综合征或帕金森氏综合征或锥体外系疾病剖腹产是引起脑室腹腔分流管性感染的一种少见原因脑室腹腔分流管性感染的“腹膜炎”表现脑室腹腔分流管腹腔段性感染和堵塞脑室镜第三脑室造瘘术对脑积水的无效性脑积水神经影像学诊断标准对脑积水诊断的具有滞后的影响单纯根据神经影像学而进行脑积水治疗的不完全正确性CT脑室造影对脑室镜不适应“交通性脑积水不适应造瘘术”具有参考作用脑室镜脑室造瘘术与腰大池和脑室外引流术致颅内感染可能危险性表皮葡萄球菌性脑积水分流术性感染早期或及时的不正确治疗实际具有延误有效治疗的危害患者：武××，女，27岁，天津市人患者住院时采访的现病史：患者13岁时即14年前的1996年因小松果体肿物性脑积水，在山西太原市进行过脑室腹腔分流术，术后长期生活正常。在2009年10月，经剖腹产生育一子。此后9个月的时候，即在2010年7月，出现了腹部疼痛的表现。当地天津市一医院诊断为慢性阑尾炎，给以住院静脉输液抗炎治疗，几天后病情好转出院。但是出院几天之后，却又多次地出现了腹部疼痛的症状。于2010年8月18日早晨病情加重，出现了头晕、小便失禁、和呕吐的症状、此天津市医院经脑核磁检查发现具有“脑室增大和脑积水复发”的表现（注：即出现的“腹腔段分流管”堵塞的现象），因此住院给以再度的静脉输注抗生素治疗。经过11天输液治疗后，腹部症状减轻，但仍有两眼眼皮不能向上抬的表现，在医生建议继续观察情况下于2010年8月29日出院。可是在2010年9月9日，又出现了腹痛、头晕和呕吐的症状，随即就诊并住入到了天津另一家神经外科著名的医院，当晚因症状加重进行了急诊脑室外引流术，在排除脑脊液后，症状得到了缓解。于2010年10日进行的脑核磁检查，显示（较2010年8月18日核磁检查结果—此片子遗失）脑室缩小至正常程度，但仍可见脑积水性脑室周围脑白质水肿的表现，还可见到原来脑室腹腔分流管和脑室外引流术同时存在的迹象（图1）。图1：2010年10日脑核磁：脑室大小正常但脑室周围水肿，脑室分流管和外引流管同在在脑室外引流第6天时即2010年9月4日，进行了关闭脑室外引流管的观察。因无明显的症状出现，为了“避免发生颅内感染”的并发症，所以在2010年9月15日下午进行了将原来1996年放置的脑室腹腔分流术管取出和脑室外引流管也拔出的手术。但是在此手术几个小时之后，即在2010年9月16日的凌晨2点左右，却又出现了颅内高压的“不良症状”，在急诊脑CT之后（图2），又急诊地实施了另一侧的脑室外引流术，经过如此“脑内排水”的治疗，得到了症状显著缓解的效果。

去除骨瓣大脑减压术，常常用作急性颅脑损伤、动脉瘤破裂后顽固颅内高压、高血压性脑出血、大脑半球脑梗塞性肿胀、顽固高颅压性脑膜炎、良性高颅压等的救急性手术治疗方法，具有显著降低颅内高压的作用，被大家认为是顽固高颅压患者保留生命的必要手段。这种手术的目的，可以说是以“局部”脑组织的“牺牲”来换取病人生命“整体”存活的一种方法。但是去除骨瓣大脑减压术具有引起多种手术并发症的缺点，其中开颅术部位发生的脑膨出和脑积水并不少见，具有引起继发或继续脑损伤的作用，如不早期给以正确治疗，一方面具有导致植物人或长期昏迷不醒，引起“肺部感染”或“多痰”甚至呼吸功能不全的表现，具有继续显著增加死亡的危害；另一方面还具有导致疝出脑组织的坏死的作用，常常还是脑功能区尤其是支配对侧上下肢体自主活动的脑运动区的“牺牲”，发生永久不可能恢复的对侧肢体瘫痪不可避免。临床上经历这种手术而存活下来的很多患者均发生了终生的肢体残废，患者本人长年卧床、不能自理、“生不如死”、成为了家庭的永久性负担。现在有的医生已经也认识到了这个危害，但是因为不能采用及早的脑积水分流术的治疗而束手无策，仅采用静脉输注甘露醇或腰穿放些脑脊液的处理方法，效果不能使人满意。最近几年，我们在这方面进行了大量的研究，研制出一系列独特的治疗方法和技术，确定了早期或及早正确干预脑膨出和脑积水的治疗方针或策略，确保近于100%的脑积水分流术无感染和无分流管梗阻并发发症的治疗结果，获得了很好的或可以说成是“神奇”实际疗效：1、几乎全部患者都会有的迅速“抗感染”的显著作用：这些脑积水患者伴发的“顽固性发热”、“中枢性发热”、“顽固性肺炎”、经口腔或经切开气管的严重“多痰”症状，绝大多数在本人特有治疗的当天或几天之内便会得到彻底的根治。这些患者，至今在各地大小医院内都是ICU（重症患者加强护理病房）“加强治疗”的对象。这个“抗感染”新疗效的发现，本人特称其为具有“纠正脑性生命体征异常”的作用，对这类患者，不仅可以“省去”在ICU病房内高额的“特殊监护”下进行的大量“高级”即昂贵抗生素的“抗感染”治疗、以及依赖“高级设备”而必须付出高额“特别医疗费”的“亚低温治疗”，而且还可以大大提高救治生存率和大大缩短整个应该住院治疗的时间。2、 大大高于以往水平的“植物人”促醒作用：很多长期伴有脑积水的患者，在本人特殊治疗一周内，从昏迷或“植物人”状态苏醒了过来，甚至一部分患者还恢复到了正常交流能力或大部或完全恢复到了正常人生活学习及工作的能力。3、一部分原来智残的患者，在本人治疗后智力水平大大提高。一位这样患者的女儿每年春节都发短信感谢我，其中一次短信内容反映了真实的情况：“感谢李主任救回了我妈。虽然她至今还不能下地行走，但她和我们能进行完全正确的交流。每次回家都有‘妈’叫的幸福感觉，是用多少金钱都买不到的。有了妈妈的存在，才有我们一家人每年春节快乐的团聚”。在总结这方面工作中，特别认识到了如下几方面的重要意义：1. 一定要重视去除骨瓣大脑减压术后脑膨出和脑积水的严重的潜在危害性，应该立即采取或寻求终止或中止其引起脑继续性损害的正确治疗。2. 要特别明确了解“正确治疗”的概念：彻底根除脑膨出或脑积水的机制，而不是长期等待脑萎缩发生后的脑膨出“自然康复”，因为那时脑损伤已经达到了十分严重的程度。3. 要明确正确治疗的“早期和及早”的概念，首先正确治疗如果采用于脑膨出或脑积水的晚期，就相当于“小火苗”已经变成了“大火灾”，再“正确”的治疗也挽救不了“毁灭性”的脑损害。“早期”就是在患者发生脑膨出或脑积水的早期阶段；“及早”指的是有正确治疗能力的医生在一接触到脑膨出或脑积水患者是就得出正确诊断并立即给以正确治疗的情况，尽管患者可能已不是疾病早期的阶段。4. 目前发现这些疾病，用脑室镜或神经内镜治疗均无效。脑室镜或神经内镜治疗不仅无效，而且特别注意它还有导致以后分流术感染率显著增加和分流术失败的不良作用。特别不应接受脉络丛烧灼术的治疗，尤其双侧的脉络丛烧灼术有导致记忆力和情感受损的智力残废并发症。5. 目前发现这些疾病，用脑室镜或神经内镜治疗均无效。脑室镜或神经内镜治疗不仅无效，而且特别注意它还有导致以后分流术感染率显著增加和分流术失败的不良作用。特别不应接受脉络丛烧灼术的治疗，尤其双侧的脉络丛烧灼术有导致记忆力和情感受损的智力残废并发症。本文转自脑脊液神经外科学网站

老年性脑积水 脑脊液分流术性颅内感染 颅内感染 -->脑脊液分流性脑室炎 颅内感染 -->脑脊液分流性腹膜炎 颅内感染 -->静止型脑积水变成活动型脑积水患者入院时采集的病史 患者：张某某，男，67岁，湖北省荆州市人 入院日期2009年5月7日；出院日期：2009年6月16日；（共住院40天）

颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血性前脑积水状态 颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血性高热 颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血性颅内高压 颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血性脑积水 前交通动脉瘤夹闭术后 颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的减轻致残性治疗 患者：常某某 ，男，44岁，山西大同市人，工作单位：大同铁路机务段入院日期2009-10-21 出院日期2009-12-24 ；共住院 64 天主诉：动脉瘤夹闭术后半月，发热6天。现病史：患者半月前因动脉瘤于山西大同市第三医院行“动脉瘤夹闭术”，术后昏迷一天后清醒，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍；但于6天前出现顽固性发热和意识模糊表现，体温持续在39度以上，使用退热药物和物力降温措施几乎无效。当地医院行颅脑CT检查示：双侧脑室略扩大，今日前来我院求治，门诊以“早期脑积水”收入院治疗。入院情况：意识水平：意识模糊；定向力（不合作）；记忆力（不合作）；计算力（不合作）；语言（不合作）；右眼内收和上下视受限（动眼神经麻痹）；肌力：左上肢：Ⅳ级；左下肢：Ⅳ级；右上肢：Ⅱ级；右下肢：Ⅳ级。病理反射：左/右 Babinski征阳性；左/右 Chaddock征阳性。脑膜刺激征：项强：无；kernig征：阴性。辅 助 检 查： 2009-10-6 头颅CT：侧脑室脑室扩大；右侧额颞部低密度影，右侧颅骨术后表现；入院诊断：1、右侧动脉瘤夹闭术后 2、脑积水，3、高血压病1级当地入院前和入院时表现1、2009年10月7日：发病时CT表现2、2009年10月7日：发病时前交通动脉瘤的CTA表现3、2009年10月16日：前交通动脉瘤夹闭术后9天时CT表现（体温开始升高）清华大学入院入院时表现 2009年10月21日：住院当天CT表现（体温升高达39度以上已经6天不退）入院时状态（2009年10月21日）： 体温39.5度。可自动睁眼，但神志不清，不言语，右眼内收和上下视受限，右侧瞳孔大于左侧（3.5：2.5毫米）（动眼神经麻痹），双下肢自主活动很少，刺激时有3级肌力；双上肢肌力4级。住院后次日开始进行脑室内脑脊液减压和脑脊液净化治疗，术后次日体温开始显著下降，达38度以下，治疗第三天体温下降至37度左右。神志也明显改善。经大致一个月左右时间治疗，双下肢和上肢自主活动功能基本恢复到正常水平。于2009 年12月4日在全麻下行脑室-腹腔分流术，术后恢复顺利。2009年12月23日复查CT，结果显示完全正常。出院随访：出院后2个月之后返回原单位工作，完全胜任原来高级会计师工作。2010年11月22日复查时即恢复原工作10个月之后的康复状态：脑脊液神经外科学创始人李小勇教授专家点评 颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的治疗有三个主要方面：1）、防止动脉瘤再出血的防止再次出血性脑损伤的治疗，目前经过开颅动脉瘤夹闭术或血管内动脉瘤内弹簧圈填塞术性治疗；2）、因为动脉瘤破裂出血会因为脑血管痉挛而引起继发脑缺血性的损害，因此使用抗血管痉挛和改善脑血液灌注的药物性治疗不必可少；3）、继发蛛网膜下腔出血性脑积水的治疗。目前国际和国内均普遍存在着治疗单位的治疗重点有所偏重的问题：以动脉瘤手术为主的医院，均会出现关注脑积水治疗程度下降的倾向，除非脑积水已经危及到了生命一般很少关系治疗脑积水减少致残方面的工作。另一方面脑积水的正确治疗往往需要1到2各月的时间，工作重点放在出血动脉瘤手术上（高经济收入的项目）的医院会因为病床周转的问题，没有时间和空间余地提高脑积水治疗的研究，这是目前国际普遍存在的问题。（这方面报道可参考文献：O'Kelly CJ, Kulkarni AV, Austin PC, Urbach D, Wallace MC.Shunt-dependent hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: incidence, predictors, and revision rates. Clinical article.J Neurosurg. 2009 Nov;111(5):1029-35.）从危及生命的颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血中存活下来患者，还面临着高度的致残性危害：术后恶性高热、顽固剧烈头痛，都是致残患者的不详征兆。本人最近研究发现，这是发生降颅压药物等神经内科治疗方法无效的顽固高颅压的早期表现，因此在开颅动脉瘤夹闭术后直接告诉家属了这个危险，一旦出现可立即转来就诊。该患者在一出现连续5天高热无法控制的情况下，幸运地快速转来接受的正确的治疗，因此获得完全康复的治疗效果。该患者的治疗经过，显示出了蛛网膜下腔出血性颅内高压和高热以及脑积水的早期干预治疗的重要意义：是减少致残、全面康复的一个重要环节。这方面重要的治疗意义，不次于动脉瘤手术的意义，因为动脉瘤手术成功而又增加了患者残废率的结局，不是社会也不是患者本人及其家属追求的最终目标。本人采用的脑室内脑脊液减压性治疗技术，可以在及早中止脑积水致脑损伤的基础上，再予以改善脑组织血液供应的疗效，对蛛网膜下腔出血后继发脑缺血的治疗具有十分重要的意义。实践经验表明，脑室镜或神经内镜对这类脑积水的绝大多数都是无效的，反而还会增加以后分流术的感染和分流管梗阻并发症的机会，一般应不予考虑。